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江蘇高院 1月15日

為發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)糾紛審判中存在的問題，統(tǒng)一裁判尺度，提高案件質(zhì)量，提升審判效率，江蘇高院民二庭對2019年中級法院發(fā)改基層法院的保險(xiǎn)糾紛案件進(jìn)行了評查并形成專題報(bào)告，主要涉及以下十個實(shí)體問題。

  一、關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)

2016年3月，徐某以自己為投保人和被保險(xiǎn)人投保重疾險(xiǎn)，合同約定慢性肝功能衰竭失代償期屬于重大疾病范疇，保險(xiǎn)合同記載的業(yè)務(wù)員為徐某本人。健康告知欄中，關(guān)于被保險(xiǎn)人是否患有相關(guān)疾病的詢問均標(biāo)注“否”。經(jīng)查，徐某曾于2016年8月就醫(yī)治療，入院記錄記載既往有“乙肝小三陽”病史。一審法院認(rèn)為，本案中投保人、被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人業(yè)務(wù)員均為徐某，保險(xiǎn)公司對此明知且缺乏對徐某身體狀況、既往病史進(jìn)一步了解的積極意圖，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)公司消極行使知情權(quán)，無法確定徐某存在帶病投保的主觀惡意。二審法院改判。

評析 

     本案爭議焦點(diǎn)主要集中于保險(xiǎn)人是否進(jìn)行了詢問，投保人是否履行了如實(shí)告知義務(wù)。保險(xiǎn)法關(guān)于如實(shí)告知義務(wù)的規(guī)定，采取的是詢問告知主義，也就是保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，換言之，投保人如實(shí)告知的前提是保險(xiǎn)人的詢問。本案中，投保人和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員系同一人，詢問主體與如實(shí)告知主體重合，徐某作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員，對于“是否患有相關(guān)疾病”的詢問中的“相關(guān)疾病”何所指，顯然是明知的，如果“乙肝小三陽”可以確認(rèn)為“相關(guān)疾病”，就足以認(rèn)定徐某違反了如實(shí)告知義務(wù)。

  二、關(guān)于發(fā)動機(jī)進(jìn)水

相關(guān)保險(xiǎn)合同條款通常約定，因暴雨造成車輛直接損失屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，但因發(fā)動機(jī)進(jìn)水產(chǎn)生的損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。有的案件中，法院以近因原則為裁判理由，認(rèn)為保險(xiǎn)事故系因水被吸入發(fā)動機(jī)內(nèi)而發(fā)生，屬于合同約定的免責(zé)情形。有的案件中，法院認(rèn)為發(fā)動機(jī)是機(jī)動車重要組成部分，車損險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍應(yīng)當(dāng)包含發(fā)動機(jī)損失，只要未超出保險(xiǎn)金額，理應(yīng)得到賠償。還有的案件中，法院以不利解釋原則以及保險(xiǎn)人未履行舉證責(zé)任等為由，判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

評析 

     從全省法院商事審判條線，尤其是中級法院商事審判部門的此類判決來看，多認(rèn)為該免責(zé)條款并不存在理解上的歧義，即暴雨導(dǎo)致的機(jī)動車損失屬于賠償范圍，但因發(fā)動機(jī)進(jìn)水導(dǎo)致車輛發(fā)生損失的，則屬于免責(zé)情形，我們亦傾向于該觀點(diǎn)。在訂入規(guī)制上，應(yīng)當(dāng)審查保險(xiǎn)人是否盡到條款提供以及提示和明確說明義務(wù)。在內(nèi)容規(guī)制上，對于發(fā)動機(jī)進(jìn)水造成的損失，投保人可以另行投保涉水附加險(xiǎn)，但需支付相應(yīng)對價(jià)；如不投保涉水附加險(xiǎn)，則不用支付相應(yīng)對價(jià)，因此從給付均衡角度考察，有關(guān)發(fā)動機(jī)進(jìn)水的免責(zé)條款并無不公平之處，不應(yīng)適用保險(xiǎn)法第19條予以規(guī)制。在解釋規(guī)制上，不利解釋規(guī)則的適用前提是存在兩種以上解釋，如果免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款文義清晰，并無兩種解釋，則并無不利解釋規(guī)則適用余地。

  三、 關(guān)于車輛年檢

因車輛超期未年檢引發(fā)的保險(xiǎn)糾紛是實(shí)踐中長期存在的問題。有的法院認(rèn)為，車輛行駛證年檢是否超期，與事故發(fā)生并不存在必然因果關(guān)系。有的法院則認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照合同約定處理。

評析 

     因果關(guān)系論認(rèn)為，機(jī)動車未按期參加年檢并不當(dāng)然影響行駛證的效力，并不必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司免除保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)區(qū)分情形作出認(rèn)定。與對駕駛?cè)撕细耨{駛能力的主觀評價(jià)不同，合格車輛的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相對客觀。對于該問題，有必要以因果關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)事故發(fā)生時車輛狀況進(jìn)行處理。如果被保險(xiǎn)人能夠舉證證明保險(xiǎn)事故的發(fā)生與車輛本身性能無關(guān)的，如經(jīng)鑒定事故發(fā)生時保險(xiǎn)車輛合格，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。如果無法查清原因，保險(xiǎn)人可免責(zé)。

  四、關(guān)于從業(yè)資格證

機(jī)動車輛商業(yè)保險(xiǎn)條款中，通常約定駕駛出租機(jī)動車或營業(yè)性機(jī)動車，無交通運(yùn)輸管理部門核發(fā)的許可證或其他必備證書，保險(xiǎn)人免責(zé)。該免責(zé)條款效力在實(shí)踐中爭議極大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，因該免責(zé)條款效力認(rèn)定問題而改判的案件數(shù)量占比較大。有的法院認(rèn)為，實(shí)行從業(yè)資格準(zhǔn)入有利于提高經(jīng)營性運(yùn)輸?shù)陌踩院头?wù)水平，不具備從業(yè)資格會加大事故發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故按照一般標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定明確說明義務(wù)是否履行。也有法院認(rèn)為，"許可證"或"其他必備證書"指向不明，籠統(tǒng)的投保人聲明不能證明保險(xiǎn)人對該條款履行了明確說明義務(wù)，必須由保險(xiǎn)人向投保人明確說明主管部門核發(fā)的具體證書的種類和名稱，并經(jīng)投保人確認(rèn)。

評析 

     從事貨運(yùn)、危險(xiǎn)物品運(yùn)輸?shù)忍胤N運(yùn)輸?shù)能囕v與普通車輛相比，具有更高的危險(xiǎn)性，對駕駛員駕駛能力和車輛要求更為嚴(yán)格。2019年3月18日起施行的道路運(yùn)輸條例取消了4.5噸及以下普通貨運(yùn)車輛從事普通貨運(yùn)經(jīng)營，需要取得道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證及車輛營運(yùn)證的規(guī)定。據(jù)此，對于4.5噸及以下的普通貨運(yùn)車輛在2019年3月18日后發(fā)生交通事故，因不符合適用免責(zé)條款的前提條件，保險(xiǎn)公司主張免責(zé)的，不應(yīng)支持。但對4.5噸以上的普通貨運(yùn)車輛和危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛，并未取消有關(guān)證書的規(guī)定，也能反映出管理部門對此類車輛仍然采取從嚴(yán)監(jiān)管的態(tài)度。而從此類糾紛所涉事故車輛來看，多以4.5噸以上的重型半掛車為主，也能反映出此類車輛的危險(xiǎn)程度更高。此類糾紛的投保人通常都是專門從事交通運(yùn)輸行業(yè)的公司和個人，其對從事相關(guān)營運(yùn)活動應(yīng)當(dāng)具備何種資質(zhì)理應(yīng)知悉，建議按照通常標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定提示及明確說明義務(wù)。

  五、關(guān)于修理費(fèi)用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)踐中，經(jīng)過公估機(jī)構(gòu)出具定損報(bào)告后，不少被保險(xiǎn)人選擇以低價(jià)配件進(jìn)行維修。在某案件中，被保險(xiǎn)人自行委托A公司對車輛損失進(jìn)行評估，鑒定結(jié)論材料費(fèi)為48065元，后被保險(xiǎn)人在修理公司進(jìn)行維修，并開具發(fā)票。一審法院委托B公司進(jìn)行評估，其按照標(biāo)的車配件市場正常配件價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定材料費(fèi)為45851元，又按照4S店價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定材料費(fèi)為49296元。一審法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人以何種配件替代，至何處維修，是被保險(xiǎn)人對其民事權(quán)利的自行處分，享有自主選擇權(quán)。被保險(xiǎn)人在修理公司以4S店原廠件對車輛進(jìn)行修理，并不違反法律規(guī)定，而修理公司作為車輛維修單位在維修過程中必然會賺取部分利潤，故保險(xiǎn)公司主張按照某公司進(jìn)貨價(jià)支付保險(xiǎn)金缺乏依據(jù)。二審法院認(rèn)為，4S店銷售的配件價(jià)格中包含了售后服務(wù)的增值部分，被保險(xiǎn)人在修理公司修理，并未提供證據(jù)證明修理公司能夠提供與4S店相同或者接近的售后服務(wù)，故應(yīng)以修理公司價(jià)格為準(zhǔn)。

評析 

     上述案例涉及高價(jià)定損、低價(jià)維修問題。對于此類行為應(yīng)否支持，實(shí)踐中存在不同觀點(diǎn)，有的觀點(diǎn)認(rèn)為低價(jià)維修是被保險(xiǎn)人對自己權(quán)利的放棄，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，按照保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，應(yīng)當(dāng)以實(shí)際維修費(fèi)用認(rèn)定賠償額。我們傾向認(rèn)為，在低價(jià)維修事實(shí)查明的情況下，應(yīng)當(dāng)按照后一觀點(diǎn)裁判。

  六、關(guān)于車輛殘值

保險(xiǎn)法第59條規(guī)定了殘值的處理規(guī)則，但由于被保險(xiǎn)人訴訟時通常不會提及殘值歸屬問題，故許多法院在判決中對殘值的處理語焉不詳，引發(fā)爭議。

在某案中，二審法院認(rèn)為，一審法院在保險(xiǎn)人主張回收殘值的情況下，未對事故車輛更換下來的配件殘值作出處理不當(dāng)，遂改判要求被保險(xiǎn)人提供更換下來的配件，未能交付的，則保險(xiǎn)公司從保險(xiǎn)金中按評估報(bào)告確定的配件價(jià)格扣除相應(yīng)金額。

在另一案中，事故車輛經(jīng)鑒定已無修復(fù)價(jià)值，推定為全損。保險(xiǎn)公司同意全額賠付，但要求回收車輛。一審法院依據(jù)評估報(bào)告認(rèn)定了車輛殘值，未作其他處理。二審法院要求被保險(xiǎn)人說明車輛現(xiàn)狀并提供車輛核驗(yàn)，但被保險(xiǎn)人表示車輛已修復(fù)并處理，無法提供車輛。二審法院按照保險(xiǎn)公司主張的車輛殘值扣除相應(yīng)保險(xiǎn)賠償金。

評析 

     第一個案件中，法院處理殘值的做法可資借鑒。其認(rèn)為，保險(xiǎn)合同屬于射幸合同，如評估報(bào)告明確事故車輛為更換配件的情況下，為防止被保險(xiǎn)人僅對損壞配件進(jìn)行維修而實(shí)際沒有更換配件以獲取額外利益的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，保險(xiǎn)人主張對被保險(xiǎn)人無法提供更換下來的舊配件供保險(xiǎn)人回收的，則從評估金額中扣除該配件相應(yīng)評估價(jià)格，這種做法合情合理合法。

   第二個案件中，法院對殘值的處理方法也有借鑒意義。在雙方對殘值有爭議的情況下，根據(jù)保險(xiǎn)法第59條規(guī)定，被保險(xiǎn)人不享有自行處置的權(quán)利。尤其是在事故車輛已經(jīng)全損的情況下，保險(xiǎn)公司同意全部賠付，其要求回收殘值亦合情合理合法。如允許被保險(xiǎn)人自行處理殘值，可能引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。

  七、關(guān)于保證保險(xiǎn)的保費(fèi)計(jì)算

關(guān)于保證保險(xiǎn)性質(zhì)問題，理論界多有爭論。但從審判實(shí)踐看，基本認(rèn)可保證保險(xiǎn)具備保險(xiǎn)的屬性。保證保險(xiǎn)中，根據(jù)當(dāng)事人是否提供其他擔(dān)保，保費(fèi)費(fèi)率也有所不同。在投保人提供其他財(cái)產(chǎn)進(jìn)行擔(dān)保的情況下，保費(fèi)收取相對較低，但在未提供其他財(cái)產(chǎn)擔(dān)保的情況下，保費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)較高。如在某案件中，案涉貸款標(biāo)的僅為4萬元，但合同約定保費(fèi)高達(dá)25057.08元。據(jù)此，當(dāng)事人通常會以涉嫌高利貸、套路貸等作為抗辯。在確定保證保險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)的前提條件下，法院對此類抗辯通常不予支持。但在計(jì)算投保人應(yīng)付保費(fèi)時，有些法院理解還不夠準(zhǔn)確。例如在前述案件中，2015年8月17日簽訂的保險(xiǎn)合同中約定，唐某每月繳納保險(xiǎn)費(fèi)696.03元，繳納36個月，共計(jì)25057.08元。后唐某僅支付2842.41元保費(fèi)。保險(xiǎn)人訴請要求投保人支付剩余保費(fèi)22157.59元。一審法院支持了保險(xiǎn)人的訴訟請求。二審法院認(rèn)為，保費(fèi)的繼續(xù)繳納以有效履行的保險(xiǎn)合同存續(xù)為前提，本案保險(xiǎn)合同明確約定，保險(xiǎn)期間為"自個人貸款合同項(xiàng)下貸款發(fā)放之日起，至清償全部貸款本息之日止"。保險(xiǎn)公司于2016年5月4日代唐某向銀行清償全部貸款本息，依照合同約定，已于該日保險(xiǎn)合同即終止。即便無此約定，依照保險(xiǎn)法理論，訟爭合同亦因保險(xiǎn)公司的履約行為而終止。

評析 

     保證保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)期間通常為貸款發(fā)放之日起至貸款償還之日止。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司一般會按照約定及時向銀行償還貸款，此時投保人與銀行之間的金融借貸關(guān)系即告結(jié)束，也意味著保險(xiǎn)期間結(jié)束，此時要求投保人支付剩余保險(xiǎn)期間的保費(fèi)并無合同依據(jù)。保費(fèi)的計(jì)算，應(yīng)以"月保費(fèi)×應(yīng)交期間-已交保費(fèi)"公式計(jì)算。例如，貸款發(fā)放日為2020年1月1日，實(shí)際還款日為同年5月15日，月保費(fèi)為900元，已交1000元，應(yīng)交保費(fèi)計(jì)算為"900×4.5-1000=3050元"。

  八、關(guān)于保證保險(xiǎn)的手續(xù)費(fèi)認(rèn)定

保證保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司通常會在保費(fèi)之外另行收取按月繳納的服務(wù)費(fèi)。對于此類費(fèi)用的認(rèn)定，不同法院觀點(diǎn)不同。在某案件中，當(dāng)事人簽訂了《咨詢服務(wù)費(fèi)》協(xié)議，按照貸款金額0.55%月費(fèi)率收取服務(wù)費(fèi)。二審法院認(rèn)為，案涉小貸公司、咨詢公司均系存在關(guān)聯(lián)利害關(guān)系的企業(yè)，且現(xiàn)有證據(jù)不足以證明咨詢公司已實(shí)際履行相應(yīng)咨詢、服務(wù)等合同義務(wù)，以及收取相關(guān)費(fèi)用系必要、合理費(fèi)用，故被保險(xiǎn)人每月支付的9850.5元服務(wù)費(fèi)應(yīng)沖抵借款本息。

評析 

     作為保險(xiǎn)人的關(guān)聯(lián)企業(yè)，咨詢公司等未提供服務(wù)卻收取服務(wù)費(fèi)的，可援引格式條款無效的規(guī)定，認(rèn)定相關(guān)服務(wù)費(fèi)約定無效。

  九、關(guān)于車上人員責(zé)任險(xiǎn)

機(jī)動車車上人員責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款通常約定，應(yīng)當(dāng)由機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)賠付的損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。實(shí)踐中對是否應(yīng)當(dāng)先由交強(qiáng)險(xiǎn)賠付產(chǎn)生爭議。在部分案件中，二審法院均認(rèn)為上述條款有效。

評析 

     關(guān)于該問題，也有不同觀點(diǎn)。如揚(yáng)州等地有法院認(rèn)為，被保險(xiǎn)人投保車上人員險(xiǎn)后，有權(quán)選擇按商業(yè)合同要求保險(xiǎn)公司予以賠付，也可以選擇請求事故相對方的保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行賠償，兩者之間并無必然的先后順序。由對方車輛交強(qiáng)險(xiǎn)賠償己方損失，并不是受害人請求己方保險(xiǎn)公司賠償?shù)那爸贸绦?，要求先由交?qiáng)險(xiǎn)賠償，混淆了侵權(quán)責(zé)任與車輛損失保險(xiǎn)賠償責(zé)任的關(guān)系。宿遷等地法院也有判決認(rèn)為，要求先予扣除對方車輛交強(qiáng)險(xiǎn)應(yīng)賠付的金額，排除了被保險(xiǎn)人依法享有的向保險(xiǎn)公司主張賠償?shù)臋?quán)利，免除了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠償?shù)呢?zé)任，應(yīng)屬無效條款。連云港、淮安、徐州等地法院則有不少判決支持扣減。我們傾向于該條款有效。

  十、關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款通常約定，在保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。合同所指的追溯期是指從保險(xiǎn)期間開始之時起向前追溯的約定的期間。上述條款采用"實(shí)際發(fā)生"加"首次索賠"的雙重觸發(fā)條件，實(shí)踐中引發(fā)不少爭議，主要集中在以下兩方面：

一是條款本身是否屬于免責(zé)條款。例如在某案件中，二審法院認(rèn)為，該條款應(yīng)視為確定保險(xiǎn)人責(zé)任范圍的條款，不屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。該條款以索賠的提出時間作為承?；A(chǔ)，并約定責(zé)任追溯期限，系以"期內(nèi)索賠式"確定保險(xiǎn)人責(zé)任范圍，這種方式并不被法律所禁止，亦未因加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任而違反公平原則，應(yīng)屬合法有效。而另一案件中，一審法院觀點(diǎn)與前述案例二審法院觀點(diǎn)相同，但該案二審法院又持不同看法。

二是如何認(rèn)定"首次索賠"時間。在某案件中，患者于2017年1月19日死亡，患者近親屬于2017年1月22日向某醫(yī)院申請了尸體病理解剖檢驗(yàn)。后于2017年12月21日向法院提起訴訟，法院于2018年1月4日立案受理。一審法院認(rèn)為，在經(jīng)法院委托司法鑒定后確定醫(yī)院在診療行為中存在過錯之前，醫(yī)方不能確定是否應(yīng)對患者承擔(dān)賠償責(zé)任，故應(yīng)以過錯確定時認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任。二審法院認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照文義理解，將患者或其近親屬在患者因診療行為造成人身損害后第一次向被保險(xiǎn)人提出賠償要求的時間確定為首次索賠時間。

評析 

    我們傾向于認(rèn)定該條款系責(zé)任范圍條款，而非免責(zé)條款。至于如何確定"首次索賠"的時間點(diǎn)，建議盡量以相對客觀的標(biāo)準(zhǔn)確定。通常情況下，患者及其近親屬在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故后都會第一時間、主動向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張，此時的"索賠"更符合保險(xiǎn)合同約定的理賠條件。